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Pour commencer
Identifiant de votre médecin du sommeil : Ce champ doit rester vide si votre médecin du sommeil ne vous a pas communiqué d’identifiant lors de votre demande de rendez-vous
Vos troubles sont-ils réguliers (supérieur à 3 mois et plus de 3 fois par semaine) ?* L’ensemble du questionnaire fait référence à des troubles qui vous gênent et qui sont fréquents. Répondre « Non » si les symptômes ne vous arrivent que très occasionnellement
Vos troubles apparaissent-ils par périodes ?* Date de naissance :* Sexe* Poids (kg) :*
Taille (cm) :*
IMC
Le calcul de votre IMC semble présenter une anomalie, veuillez vérifier votre poids (en kg) et votre taille (en cm), exemple : taille 170 cm et poids 89 kgs.
Dans quel département habitez-vous ? (sur 2 chiffres)*
Vous vivez :* Combien d'enfants vivent au foyer ?* choisissez 0 1 2 3 4 5 6 + de 6
SYMPTOMES DES TROUBLES DU SOMMEIL Ressentez-vous les symptômes suivants depuis plus de 3 mois, et avec des conséquences sur la qualité de votre journée? des difficultés d’endormissement* des réveils en milieu de nuit* des réveils de fin de nuit /réveils précoces* la sensation de ne pas dormir* Avez-vous des troubles respiratoires ? Ronflez-vous ou avez-vous une respiration bruyante en dormant ? (au moins 3 fois par semaine)* Votre entourage a-t-il noté des arrêts respiratoires au cours du sommeil ?* Êtes-vous somnolent ? La somnolence n’est pas un simple ressenti de fatigue mais s’entend comme une lutte intense contre l’envie de dormir.
Avez-vous une somnolence excessive ou des accès d’endormissement involontaires (en dehors des siestes que vous organisez) tous les jours ou presque tous les jours ? Faites-vous la sieste tous les jours ou presque tous les jours ?* Etes-vous gêné par le besoin de lutter contre l’envie de dormir en cours de journée ?* Avez-vous déjà eu un accident ou frôlé un accident au volant en cours de journée en raison de votre somnolence voire d’un endormissement involontaire, au cours des 6 derniers mois ?* Cette tendance à la somnolence vous fait-elle redouter de conduire notamment sur de longs trajets ?* Périodes de sommeil Vos horaires de sommeil sont-ils très décalés par rapport aux horaires habituels de la vie sociale (notamment coucher et lever très tardifs ou coucher et lever très tôt) ?* Est-ce lié à des contraintes professionnelles (travail de nuit, travail posté, horaires atypiques, …) ?* Depuis combien de temps ? – de 1 an 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans 7 ans 8 ans 9 ans 10 ans 11 ans 12 ans 13 ans 14 ans 15 ans 16 ans 17 ans 18 ans 19 ans 20 ans + de 20 ans
Ce décalage de vos horaires de sommeil entraîne-t-il souvent des conséquences gênantes pour vous (ex : absentéisme, retards au travail, fatigue importante, …) ?* Spontanément vous ne dormez pas la nuit mais sur le matin et en début d'après-midi* Avez-vous d’autres troubles gênants et réguliers ? Avez-vous des accès réguliers de somnambulisme (plusieurs fois par mois) ?* Est-ce gênant ?* Pendant le sommeil, avez-vous un comportement moteur anormal (ex : agitation nocturne, coups, cris…) plusieurs fois par mois ?* Est-ce gênant ?* Vous êtes-vous déjà blessé ou avez-vous déjà blessé quelqu’un au cours de ces crises ?* Faites-vous fréquemment (plus d’une fois par semaine) des cauchemars et/ou des rêves pénibles ?* Avez-vous des difficultés à vous rendormir après ces épisodes ?* Pensez-vous que ces épisodes nocturnes ont un impact direct sur votre journée (ex : fatigue, irritabilité, …) ?* Au commencement Savez-vous exactement quand ont débuté vos troubles ?* Merci de préciser au minimum l'année* En relation avec un facteur déclenchant ? Précisez
EVALUATION DE LA SOMNOLENCE (QUESTIONNAIRE D’EPWORTH) Voici quelques situations relativement usuelles, où nous vous demandons d’évaluer le risque de vous assoupir. Aussi, si vous n’avez pas été récemment dans l’une de ces situations, essayez d’imaginer comment cette situation pourrait vous affecter. Utilisez l’échelle suivante en cochant le chiffre le plus approprié pour chaque situation :
0 = aucune chance de somnoler ou de s’endormir 1 = faible chance de s’endormir 2 = chance moyenne de s’endormir 3 = forte chance de s’endormir Assis en train de lire* En train de regarder la télévision* Assis, inactif dans un lieu public (cinéma, théâtre, réunion)* Comme passager d'une voiture (ou transport en commun) roulant sans arrêt pendant une heure* Allongé l'après-midi lorsque les circonstances le permettent* Assis, en parlant avec quelqu'un* Assis au calme après un déjeuner sans alcool* Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes* Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Score EPWORTH
Échelle d'éveil avant le sommeil (PSAS -EEAS) Veuillez décrire l’intensité de chacun de ces symptômes lorsque vous essayez de vous endormir dans votre propre chambre à coucher.
Echelle Likert de 1-5 :
1 = pas du tout 2 = légèrement 3 = modérément 4 = beaucoup 5 = extrêmement Le cœur s'emballe, bat la chamade ou bat irrégulièrement* Un essoufflement (sensation du souffle court) ou une respiration laborieuse* Une sensation de contraction, de tension dans les muscles* Une sensation de froid dans les mains, les pieds ou le corps* Avoir des maux d'estomac (sensation de nervosité, d'estomac noué, brûlures d'estomac, nausée, etc.)* La transpiration dans les paumes de vos mains ou d'autres parties de votre corps.* Une sensation de sécheresse dans la bouche ou la gorge* Une inquiétude à propos de la capacité de vous endormir* Revoir les événements de la journée ou y réfléchir* Une sensation d'agitation et de nervosité dans votre corps* Les pensées déprimantes ou anxieuses* S'inquiéter de problèmes autres que le sommeil* Être alerte mentalement, actif* Vous ne pouvez pas éteindre vos pensées* Les pensées continuent à tourner dans votre tête* Être distrait par les sons, le bruit dans l'environnement (p. Ex. Le tic-tac de l'horloge, les bruits de la maison, la circulation* Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Score Somatic
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Score Cognitif
ÉVALUATION DE L’INTENSITE DES TROUBLES (ECHELLES GRADUEES DE 0 A 10) Nous vous demandons de préciser ici comment vous percevez vos symptômes, en vous situant sur une échelle d’évaluation allant de 0 à 10.
Intensité des troubles du sommeil :* Choix allant de 0 (Ces troubles ne me gênent pas du tout) à 10 (Ces troubles me gênent beaucoup)
Qualité du sommeil effectif :* Choix allant de 0 (Mon sommeil est mauvais) à 10 (Mon sommeil est excellent)
Qualité de l’éveil pendant la journée :* Choix allant de 0 (Je suis somnolent(e) dans la journée) à 10 (Je suis bien éveillé(e) dans la journée)
INDEX DE SEVERITE DE L’INSOMNIE (ISI) : 1. Merci d’estimer la SEVERITE actuelle de vos difficultés de sommeil : Difficultés à s’endormir :* Réveils nocturnes fréquents ou prolongés :* Problème de réveils trop tôt le matin :* 2. A quel point êtes-vous INSATISFAIT/ SATISFAIT de votre sommeil actuel ?* 3. A quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil INTERFERENT avec votre fonctionnement quotidien (par exemple fatigue, concentration, mémoire, humeur…) ?* 4. A quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil sont APPARENTES pour les autres en termes de détérioration de la qualité de votre vie ?* 5. A quel point êtes-vous INQUIET(E)/ PREOCCUPE(E) à propos de vos difficultés de sommeil ?* Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Score ISI
SIGNES D’ORIENTATION ORGANIQUE Avez-vous parfois l’impression d’étouffer en dormant ?* Avez-vous des troubles de la sexualité / libido ?* Vous levez-vous plus de 2 fois pour uriner en cours de nuit ? (nycturie)* Bougez-vous beaucoup en dormant ?* Avez-vous, en vous couchant, des régurgitations acides dans le fond de la gorge ? (RGO)* Avez-vous des sueurs nocturnes ?* Ressentez-vous des maux de tête au réveil ?* Etes-vous gêné par une toux nocturne ?* Avez-vous des douleurs qui vous réveillent ou qui vous empêchent de dormir ?* Avez-vous des problèmes de perte d’urine au cours du sommeil plusieurs fois par an ?* Votre partenaire se plaint-il de recevoir des « coups de pied » tout au long de la nuit ?* Avez-vous des sensations désagréables ou pénibles dans les jambes (et parfois les bras) qui vous gênent plus de 3 fois par semaine ?* soulagées par des mouvements de jambes (étirement, marche)* survenant exclusivement ou principalement la soirée ou la nuit* qui débutent au repos ou si vous êtes inactif (couché par exemple) ?* Vous arrive-t-il d’avoir une chute de la tête, d’un membre ou de tout votre corps, vous conduisant à des maladresses ou à des chutes ?* est-ce provoqué lors d’un éclat de rire ou d’une forte colère ?* Avez-vous parfois l’impression d’entendre, de voir ou de sentir des choses qui n’existent pas (comme dans un rêve ou un cauchemar éveillé), au moment du coucher ou en cas de fatigue dans la journée ?* Avez-vous parfois l’impression d’être « paralysé » lorsque vous sortez de votre sommeil ou lorsque vous vous endormez ?* Etes-vous obligé de prévoir plusieurs réveils ou alarmes pour arriver à vous lever le matin ?* SIGNES D’ORIENTATION PSYCHOLOGIQUE Etes-vous anxieux ?* Avez-vous connu une période dépressive ?* Etes-vous actuellement en dépression ?* Etes-vous suivi pour cela ?* QUESTIONNAIRE HAD Pour répondre à ces questions, donnez la réponse qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la semaine qui vient de s’écouler.
1 – Je me sens tendu(e) ou énervé(e) :* 2 – Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois :* 3 – J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver :* 4 – Je ris facilement et vois le bon côté des choses :* 5 – Je me fais du souci :* 6 – Je suis de bonne humeur :* 7 – Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e) :* 8 – J'ai l'impression de fonctionner au ralenti :* 9 – J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué :* 10 – Je ne m'intéresse plus à mon apparence :* 11 – J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place :* 12 – Je me réjouis à l'idée de faire certaines choses :* 13 – J'éprouve des sensations soudaines de panique :* 14 – Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou de télévision :* Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
HAD D
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HAD A
VOS HABITUDES Êtes-vous fumeur (y compris la cigarette électronique avec nicotine) ?* nombre de cigarettes par jour (ou équivalent cigarette électronique)* précisez moins de 5 de 5 à 10 de 10 à 15 de 15 à 20 de 20 à 30 de 30 à 40 plus de 40
Buvez-vous régulièrement des boissons énergisantes ou excitantes (type cola, café…) ?* nombre de tasses et verres par jour au total :* précisez 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 plus de 10
Buvez-vous régulièrement des boissons alcoolisées (bière, vin, apéritifs…) ?* nombre de verres par jour :* précisez 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 plus de 10
Consommez-vous de la drogue ?* Quelle(s) drogue(s) ?* Précisez :*
Pratiquez-vous une activité sportive ?* Plutôt :* Pratiquez-vous cette activité sportive, le plus souvent :
En journée ?* En soirée ?* Avez-vous pris du poids récemment ?* En combien de temps ?* précisez 1 mois 2 mois 3 mois 4 mois 5 mois 6 mois + de 6 mois
nombre de kilos pris* précisez 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 + de 10
VOS HORAIRES ET HABITUDES DE SOMMEIL Vers quelle heure vous couchez-vous en semaine ?
entre* précisez 18h 19h 20h 21h 22h 23h Minuit 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h
et* précisez 18h 19h 20h 21h 22h 23h Minuit 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h
Vers quelle heure vous levez-vous en semaine ?
entre* précisez 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h
et* précisez 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h
Vers quelle heure vous couchez-vous en période de repos/vacances ?
entre* précisez 18h 19h 20h 21h 22h 23h Minuit 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h
et* précisez 18h 19h 20h 21h 22h 23h Minuit 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h
Vers quelle heure vous levez-vous en période de repos/vacances ?
entre* précisez 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h
et* précisez 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h
Une fois couché(e) que faites-vous le plus souvent? (plusieurs réponses possibles)* Précisez*
En moyenne, combien de temps s’écoule-t-il entre le moment où vous vous couchez et le moment où vous cherchez à vous endormir ?* précisez moins de 30 mn entre 30 mn et 1h entre 1h et 2h plus de 2h
Il vous faut combien de temps pour vous endormir ?* précisez moins de 5 minutes entre 5 et 15 minutes entre 15 et 30 minutes entre 30 minutes et 1h entre 1 et 2 heures plus de 2h
Si vous vous réveillez en cours de nuit, durée des éveils ?* précisez moins de 5 minutes entre 5 et 15 minutes entre 15 et 30 minutes entre 30 minutes et 1h entre 1 et 2 heures plus de 2h
De combien d’heures de sommeil pensez-vous avoir besoin ?* précisez 5 heures ou moins Entre 5 et 6 heures Entre 6 et 7 heures Entre 7 et 8 heures Entre 8 et 9 heures Entre 9 et 10 heures Entre 10 et 12 heures Plus de 12 heures
COMPORTEMENT Sortez-vous le soir (soirée, théatre, cinéma…) plus de 3 fois /semaine* Juste avant le coucher, utilisez-vous régulièrement (plus de 3 fois/sem) un ordinateur ou une tablette pendant plus d’une heure ?* Le soir, passez-vous plus d’une heure dans votre lit à regarder votre téléphone, votre tablette ou votre ordinateur (plus de 3 fois/sem) ?* En cours de nuit, répondez-vous à vos messages (mail, SMS, réseaux sociaux) ?* Votre réveil est-il spontané sans alarme plus de 3 fois par semaine ? ?* Comment vous sentez-vous le plus souvent au réveil ?* Avez-vous une sensibilité de l’humeur à la lumière et au beau temps ?* Travaillez-vous (professionnel ou domestique), le soir chez vous, jusqu’au coucher plus de 3 fois /sem ?* ÉTAT DE SANTE Avez-vous de l’hypertension ?* Avez-vous des troubles cardiaques ?* précisez*
Avez-vous du diabète ?* précisez* Avez-vous des troubles respiratoires ?* précisez*
Avez-vous des troubles neurologiques ?* précisez*
Avez-vous des troubles psychiatriques ?* précisez*
Avez-vous des problèmes thyroïdiens ?* précisez*
Êtes-vous ménopausée ?* Êtes-vous suivi pour une autre maladie ?* précisez*
ANTECEDENTS FAMILIAUX Troubles du sommeil dont souffrent vos parents, frères et soeurs
Syndrome d’apnée du sommeil ?* Précisez : Dépression ?* Précisez : Syndrome des jambes sans repos ?* Précisez : Narcolepsie* Précisez : Hypersomnie ?* Précisez : Autre ? Précisez :
TRAITEMENT(S) ACTUEL(S) Avez-vous un traitement pour :
Une dépression ?* Précisez :
L’anxiété ?* Précisez :
Des douleurs ?* Précisez :
Augmentation de la tension artérielle ?* Précisez :
Du diabète ?* Précisez :
Autre ?* Précisez :
TRAITEMENT(S) MEDICAMENTEUX ACTUEL(S) :
Précisez si possible les médicaments utilisés. Si aucun, laissez vide.
Prenez-vous des médicaments pour dormir ?* Sur prescription médicale (pharmacie) : Zolpidem (Stilnox®)* Zopiclone (Imovane®)* Mélatonine* Autre, précisez :
Donormyl®* Mélatonine (seule ou en association)* Phytothérapie (sans mélatonine associée)* Autres compléments alimentaires (sans mélatonine associée) :magnésium, vitamines, acides aminés…* Si ce questionnaire ne décrit pas exactement votre sommeil, merci de préciser :
Merci de préciser votre catégorie socio-professionnelle ou activité :* précisez Agriculteurs exploitants Artisans, commerçants et chefs d’entreprise (y compris indépendants, auto-entrepreneurs…) Cadres et professions intellectuelles supérieures Professions Intermédiaires Employés Ouvriers Sans activité professionnelle Retraités En formation (élèves, étudiant, en formation à plein temps) En recherche d'emploi
Si vous êtes en activité, merci de précisez votre profession :
Avez-vous des horaires de travail de nuit ? Avez-vous des horaires de travail qui vous obligent à vous coucher très tard ou très tôt ? Considérez-vous que votre travail soit stressant ? Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Orientation
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Debug etude
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etude REST-NOXXEA
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debug age etude
Enquête sur le sommeil des étudiants Etes-vous étudiant ? Vous n’êtes pas étudiant
Nous vous remercions d’avoir complété le questionnaire, vous n’êtes pas concerné par les questions suivantes. Vous pouvez valider votre questionnaire, n’oubliez pas d’imprimer le rapport personnalisé, de noter son numéro et de sauvegarder le pdf.
Vous habitez : Avez-vous une chambre pour vous tout seul Types d’études : Etablissement d’enseignement (Université, école, BTS …) En alternance En année de stage professionnel
Avez-vous un travail rémunéré à côté de vos études ? Combien d'heures par semaine ?
En moyenne, combien d’heures par jour passez-vous en extérieure à la lumière du jour 0 ¼ heure ½ heure 1 heure 2 heures ou plus
Enquête SPS sur le sommeil des soignants Etes-vous un professionnel de santé ? Vous n’êtes pas professionnel de santé
Nous vous remercions d’avoir complété le questionnaire, vous n’êtes pas concerné par les questions suivantes. Vous pouvez valider votre questionnaire, n’oubliez pas d’imprimer le rapport personnalisé, de noter son numéro et de sauvegarder le pdf.
Vous êtes professionnel de santé
Nous vous remercions de répondre aux question suivantes dans le cadre de notre enquête sur le sommeil des soignants avec SPS .
Profession choisissez la réponse
Choisissez Infirmiers diplômés d'Etat et autorisés Aides soignants Médecin Etablissements de santé Masseures-kinésithérapeutes Pharmaciens Psychologues Chirurgiens-dentistes Manipulateurs E.R.M Interne en médecine Opticiens-lunetiers Orthophonistes Sages-femmes Pédicures-podologues Diététiciens Ergothérapeutes Psychomotriciens Orthoptistes Audio-prothésistes Professions de l'appareillage (prothésistes, orthésistes) Internes en médecine Autres étudiants en santé
Mode d'exercice choisissez la réponse
Choisissez Libéral Hospitalier / salarié Mixte
Horaires et rythme Faites-vous des gardes de nuit ?
Si oui précisez le nombre de garde par mois (Nbre/mois) :
Heures de travail En moyenne, combien d’heures travaillez-vous par semaine (heures supplémentaires incluses) ? (en heures, arrondie au plus proche)
Avez-vous un travail à horaires décalés ? Temps de transport moyen par jour aller et retour à préciser en minutes
Oui, veuillez préciser Choisissez 2X8 3X8 uniquement de nuit autre
Autre, veuillez préciser :
Pensez-vous que la qualité de votre sommeil est impactée par votre travail ? Choisissez Oui Non Ne se prononce pas
Avez-vous beaucoup de pensées concernant le travail qui vous gênent pendant le sommeil ? Choisissez Oui Non Ne se prononce pas
Pensez-vous avoir une privation de sommeil liée à votre travail ? Choisissez Oui Non Ne se prononce pas
Vous sentez-vous stressé par votre travail ? Choisissez Oui Non Ne se prononce pas
Vos comportements et votre sommeil Pour chaque phrase, indiquez à quel point vous êtes d’accord, en pensant à votre sommeil et vos habitudes actuelles. Cochez une seule réponse.
Selon moi, mes habitudes de vie n’expliquent pas mes difficultés de sommeil* J’envisage de changer mes habitudes pour mieux dormir* Si j’améliorais mon sommeil, je me sentirais plus en forme au quotidien* J’ai commencé à modifier mes habitudes pour mieux dormir* Changer mes habitudes de sommeil me demanderait trop d’efforts ou de contraintes* Je veille à maintenir d’habitudes favorables au sommeil* Améliorer mon sommeil n’est pas une priorité pour moi en ce moment* Je commence à reconnaître que mes troubles du sommeil ont un impact dans ma vie* Mieux dormir me permettrait d’avoir une meilleure humeur* Je prends des mesures concrètes pour mieux dormir* Je doute de ma capacité à maintenir une bonne hygiène de sommeil sur le long terme* Je fais le nécessaire pour consolider les progrès déjà réalisés sur mon sommeil* Je ne vois pas de raison de changer mes comportements liés à mon sommeil* J’ai envie de mieux dormir, mais je ne sais pas encore comment m’y prendre* Améliorer mon sommeil rendrait mes journées plus productives et agréables* Je suis actuellement engagé(e) dans des stratégies pour mieux dormir* Je suis attaché(e) à certaines habitudes du soir que je ne veux pas abandonner (TV, téléphone, etc.)* Je suis vigilant(e) pour ne pas retomber dans mes anciens troubles du sommeil*